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 Mise à jour du 24 février 2008 
---- Plan du dossier
Vous pouvez accéder directement au chapitre
de votre choix de ce dossier, en cliquant sur l’un des liens ci-dessous.
1.
Le dépistage
a.
Qui et quand ?
b.
Comment ?
i.
L’autopalpation
ii.
L’examen clinique des seins
2.
La mammographie de dépistage
a.
Quelques définitions
b.
Le dépistage gratuit
3.
Des réponses à certaines de
vos questions…
a.
Que veut dire le compte
rendu
b. Les microcalcifications
c.
Vos autres questions légitimes
4.
Le cancer du sein peut-il être évité ?
a.
La réduction du risque de
cancer est-elle possible ?
b.
Les méthodes possibles
i.
La mastectomie
préventive
ii.
L’hormonothérapie
iii.
L’aspirine et les
anti-inflammatoires (AINS)
5.
En résumé…
---- Le dépistage
Qui dépister et quand ?
Le cancer du sein peut être détecté à un
stade précoce, ce qui augmente considérablement les chances de succès
du traitement.
L’âge auquel doit commencer le dépistage
par la mammographie reste controversé. Les spécialistes s’accordent pour
dire que le dépistage doit commencer vers 50 ans. Son intérêt et son
innocuité, entre 40 et 50 ans dans la population générale, c’est-à-dire,
pour les patientes sans facteur de risque, ne sont pas établis.
Pour les femmes âgées de moins de 50 ans, à
titre d’exemple, la Société Américaine du Cancer a proposé des
actions pour le dépistage du cancer du sein en fonction de chaque âge de la
vie.
La baisse de « performance » de
la mammographie de dépistage, au fur et à mesure que l’âge décroît,
explique les appréciations variables selon les pays. En effet, la densité
des seins est plus importante chez les femmes jeunes ce qui rend plus
difficile la détection de nodules anormaux dans la glande par la
mammographie. Les recommandations en France sont résumées dans le tableau
ci dessous.
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A partir de 20 ans
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Autopalpation des
seins tous les mois.
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De 20 et 39 ans
|
Examen clinique du
sein par un spécialiste tous les 3 ans.
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De 40 à 50 ans
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Examen clinique du
sein tous les ans par un spécialiste
Mammographie tous les
2 ans, si facteur de risque
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De 50 à 74 ans
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Mammographie de
dépistage, gratuite, tous les 2 ans
2 incidences ;
double lecture ; clichés rendus à la patiente
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Comment dépister ?
L'autopalpation
des seins
Le but de la pratique régulière de
l'autopalpation est de permettre à une femme de noter tout changement dans
ses seins, dès son apparition.
La meilleure période pour pratiquer cette
palpation se situe environ une semaine après la fin de vos règles quand vos
seins ne sont plus gonflés. Si votre cycle menstruel est régulier, il est
préférable de les examiner le même jour de chaque mois.
Presser assez fort pour bien sentir le
tissu mammaire. Un rebord ferme sur la courbe basse de chaque sein est
normal.
Tourner autour du sein, vers le haut et
vers le bas de la même façon chaque fois. Il faut balayer la zone du sein
entière et se rappeler la consistance d'une palpation à l'autre le mois
suivant.
Examiner de la même façon le sein gauche,
en utilisant les doigts de la main droite (placer alors l'oreiller sous
l'épaule gauche). Répéter l'examen debout cette fois en plaçant un bras
opposé au sein examiné derrière la tête. Cette position facilite l'examen
des parties supérieure et extérieure des seins (vers les aisselles), là où
presque la moitié des cancers des seins sont détectés. Vous pouvez
pratiquer cette autopalpation sous la douche car elle est facilitée lorsque
la peau est mouillée et savonnée. Pour plus de sûreté, vous pouvez vérifier
vos seins devant un miroir pour noter tout changement d'aspect de la peau
du sein ou du mamelon.
Si un changement intervient, tel le
développement d'une grosseur ou un gonflement dans le sein ou sous
l'aisselle, une irritation ou une irrégularité de la peau, une douleur ou
une rétraction du mamelon, une rougeur ou la formation de squames sur le
mamelon ou sur la peau du sein ou un écoulement autre que du lait, vous
devez consulter votre médecin dès que possible. Il faut savoir que, la
plupart du temps, les changements qui se produisent sur ou dans les seins
ne sont pas dus à un cancer.
L'examen clinique des seins
L'examen clinique des seins est un examen
des seins pratiqué par un médecin. Le premier temps consiste en une
observation des seins pour examiner leur aspect général (leur forme et leur
taille), et l'aspect du mamelon (rétracté ou non). Le second temps de
l'examen consiste en une palpation des deux seins qui est réalisée à mains
nues pour examiner leur consistance, c'est-à-dire leur texture, rechercher
et localiser toute grosseur. La situation d'une grosseur, en surface ou en
profondeur et ses relations avec les tissus adjacents, adhérence ou pas,
seront précisées. Les aisselles sont aussi examinées au cours de cet
examen. Le médecin peut aussi profiter de cette consultation pour apprendre
à sa patiente à pratiquer l'autopalpation
La mammographie
de « dépistage »
Quelques définitions pour commencer
…
La mammographie est une technique
d'imagerie médicale qui permet d'obtenir une image de la structure interne
du sein par rayons X.
Les rayons X permettent de déceler de
minuscules lésions avant les autres méthodes, y compris l'autopalpation des
seins.
Elle
est réalisée à l'aide d'un appareil spécial de radiographie qui permet de
prendre facilement des photos des seins.
C'est
un examen totalement indolore et de courte durée, sans aucune
contre-indication.
La mammographie de « diagnostic »
Elle
est proposée par le médecin pour diagnostiquer une maladie, du ou des
seins, chez les femmes qui présentent des symptômes tels que les
changements énoncés plus haut.
La mammographie de « dépistage »
Elle
est utilisée pour détecter une éventuelle maladie du sein chez les
femmes ne présentant pas de symptômes (asymptomatiques).
Rappelez-vous que la réalisation de mammographies systématique de dépistage a
permis une réduction du
risque de décès par cancer du sein de 26% !
Ne manquez pas l’invitation à une
mammographie de dépistage !
Si vous êtes âgée de 50 à 74 ans, une invitation pour passer une
mammographie de dépistage vous sera adressée tous les deux ans.
Cet examen est gratuit chez les radiologues
agréés dont vous trouverez le nom et l’adresse au dos de l’invitation.
Il faut savoir que ces médecins ont suivi une formation spécifique et que
leur matériel est performant et agréé.
Lors de cet examen, vous verrez le médecin
radiologue qui vous posera quelques questions et examinera vos seins. On
fera deux clichés par sein. Le radiologue vous dira verbalement le résultat
qui sera transmis à votre médecin traitant. Il faut savoir que les clichés
sont lus deux fois, et parfois trois fois s’il apparaît une divergence sur
l’interprétation. Vous pourrez avoir vos clichés dans environ un mois. N’oubliez pas de les récupérer !
Vous avez moins de 50 ans et vous
n’êtes pas concernée par le dépistage systématique
Votre médecin ou votre gynécologue peut
vous proposé une mammographie de dépistage. Cet examen est, alors,
remboursé par la Sécurité Sociale et les mutuelles.
---- Des réponses à certaines de vos questions…
Comment lire le compte
rendu ?
Allez revoir votre médecin
traitant ! Il a reçu les résultats. Il sera en mesure de vous dire
ce qu’il faut faire.
Si les images sont en faveur de la
bénignité « ACR2 ou ACR3 », il vous proposera de vous suivre sans
autre examen.
Si les images sont « douteuses »
il pourra demander une « seconde lecture.
Le tableau ci-dessous vous donne les
définitions des différents « ACR », leur signification et leur
implication pour vous, en pratique.
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« ACR 0 »
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Classification « d’attente » qui s’utilise en situation de dépistage ou
dans l’attente d’un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou
que le bilan d’imagerie soit complété qui permettront une classification
définitive.
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« ACR 1 »
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Mammographie normale
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« ACR 2 »
|
Anomalies bénignes ne nécessitant
ni surveillance ni examen complémentaire
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« ACR 3 »
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Anomalie probablement bénigne pour
laquelle une surveillance à court terme est conseillée
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« ACR 4 »
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Anomalie indéterminée ou suspecte
qui indique une vérification histologique, c’est-à-dire une biopsie.
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« ACR 5 »
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Anomalie évocatrice d’un cancer
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On m’a
trouvé des microcalcifications…
Les microcalcifications…
Ce
sont, par définition, des calcifications dont la taille est inférieure à 1 mm. C’est très
banal et toutes les microcalcifications ne sont pas synonymes de cancer
du sein.
Les scientifiques retiennent deux causes
principales :
4
La calcification de débris
cellulaires « morts » stagnant dans la lumière des canaux et
des galactophores
4
L'hypersécrétion active de
sels calcaires par les cellules, d'abord dans le cytoplasme puis
secondairement dans les canaux.
Ces deux mécanismes sont valables aussi
bien pour les microcalcifications bénignes que malignes.
Quelle importance ?
Les
microcalcifications peuvent avoir des causes multiples, mais elles posent
des problèmes de diagnostic car, 40% des cancers infracliniques, sont
révélés par des microcalcifications isolées. A l’opposé, les grosses
calcifications, macrocalcifications, sauf lorsqu'elles sont vermiculaires
ou branchées, sont, elles, toujours bénignes.
Le
tableau ci-dessous résume les différents types de microcalcifications
rencontrées et le risque de cancer du sein.
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Type
1
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Type
2
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Type
3
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Type
4
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Type
5
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Annelures «en tasse de thé = lait calcique
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Punctiformes
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Poudreuses
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Formes irrégulières
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Vermiculaires, branchées
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Risque
de cancer
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0%
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19%
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36%
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52%
|
90%
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Vos autres questions légitimes
« Ils m’ont trouvé quelque
chose et le « mammotome » est négatif ; comment est-ce
possible ? »
Cette situation n’est pas exceptionnelle,
pour les microcalcifications « ACR4 ». C’est ce que les médecins
appellent un « faux-positif ». Ceci est inhérent à toute méthode
de dépistage !
« On m’avait dit que c’était
normal, à la relecture des clichés, le second radiologue a vu quelque chose
… »
C’est rare. On estime qu’un « second
lecteur » détecte, dans moins de 3% des cas examinés, une anomalie.
Même dans cette situation, dans seulement 15 % des cas le diagnostic de la
maladie sera confirmé.
« Docteur vous m’avez palpé le
sein, il y a huit mois et tout allais bien … »
Les cancers qui surviennent entre deux
dépistages, appelés « cancers d’intervalles » sont rares, mais
c’est possible, malheureusement ! On estime ce risque à 6 cas pour 10
000 femmes dépistées.
« A mon âge ! »
Même au-delà de 65 ans, le dépistage
systématique a montré son intérêt. Il permet toujours de repérer les
problèmes à un stade précoce, et d’améliorer le pronostic la maladie.
---- Le cancer du sein peut-il être évité ?
La réduction du risque de cancer
est-elle possible ?
Ce que nous savons…
Il n'y a pas de moyen sûr pour éviter un
cancer du sein. L’exercice physique ainsi que des régimes pauvres en
graisses pourraient diminuer le risque de cancer du sein, mais il n’existe
aucune preuve formelle.
Pour le moment, le plus important est de
suivre attentivement les propositions faites pour le dépistage ou une
détection précoce. Ceci ne va pas forcément éviter un cancer du sein mais
peut contribuer à le découvrir lorsque les chances de traitement avec
succès sont les plus grandes.
Les méthodes possibles chez les
femmes à haut risque
Aux USA, l’Institut National du Cancer met
à la disposition des médecins et des femmes un outil permettant une
évaluation individuelle du risque de développer la maladie.
Si vous lisez l’anglais, vous pouvez
évaluer votre risque en allant à l’adresse Internet suivante : http://www.cancer.gov/brcrisk-tool/
La mastectomie préventive
La mastectomie préventive bilatérale est
une option parfois choisie par certaines femmes qui ont un très haut risque
de cancer du sein comme une mutation confirmée BRCA1 et BRCA2. Le but de
l'intervention est de réduire ce risque par l'ablation des deux seins avant
le diagnostic d'un cancer du sein.
La chimioprévention
La chimioprévention a pour but de prévenir
la survenue de cancers du sein par la prise de médicaments ou de produits
naturels.
Les SERM
Le tamoxifène
C’est un médicament antiœstrogène utilisé
depuis de nombreuses années comme traitement adjuvant du cancer du sein,
notamment pour réduire le risque de récidive dans les cancers du sein
opérés et de deuxième cancer du sein controlatéral.
Les résultats d'une étude récente (NSABP1 –
publiée dans le JCO en 2005) ont montré que les femmes à haut risque
(patientes avec antécédents familiaux) développent moins souvent la maladie
(réduction du risque de cancer de 45%) après environ 4 ans de prise
régulière de tamoxifène. Il est encore trop tôt pour savoir si ce
traitement empêche vraiment le développement de nouveaux cancers du sein ou
si l’effet du tamoxifène, dans cette étude, n'a été que de traiter de
petits cancers encore indétectables, mais qui auraient pu être guéris par
le tamoxifène si on les avait laissé évoluer pour devenir détectables. Pour
l'instant, le recul de cette étude est trop faible pour démontrer une
diminution de la mortalité par cancer du sein par la prise préventive de
tamoxifène chez les femmes à haut risque.
Le raloxifène (Evista™)
Tout comme le tamoxifène, ce médicament
appartenant aux « SERM » bloque l'effet des œstrogènes sur le
tissu mammaire. Il est utilisé pour prévenir l'ostéoporose et diminuer le
risque de fractures.
Dans une étude destinée à évaluer
l'influence du raloxifène sur la perte osseuse (ostéoporose - étude MORE - JAMA 1999;281:2189-97)),
les chercheurs ont également noté que ce médicament semble diminuer le
risque relatif de cancer du sein de 65% (de 42 à 79%).
L’étude « STAR » (Study of TAmoxifen and Raloxifene ), portant sur 22 000 femmes ménopausées et
à haut risque de cancer du sein, est destinée à comparer l'efficacité du
raloxifène et du tamoxifène donné dans la prévention des cancers du sein.
L’étude « STAR » est en cours et ses résultats sont
attendus en pour la fin de l’année.
Ce qu’il faut en penser…
Les SERM (tamoxifène ou raloxifène)
pourraient, à terme, être autorisés pour certaines femmes à très haut
risque, comme par exemple, en cas :
4 D’un cancer in situ,
4 D’une hyperplasie mammaire avec atypies,
4 De patientes à risque héréditaire élevé, avec deux antécédents
familiaux du 1er degré,
4 De la présence d’une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2.
Cependant cette indication d’utilisation,
en préventif chez les patientes à haut risque, n’est pas encore homologuée
en France. De plus, il faut prendre en compte le rapport bénéfice-risque de
ce type de traitement en raison de l’augmentation, liée au traitement du
risque thromboembolique et de cancer de l’endomètre.
Les inhibiteurs de l’aromatase
Plusieurs essais sont en cours chez les
femmes ménopausées. L’étude IBIS2 étudie l’anastrozole. L’étude APRES
concerne les femmes porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 et
étudie l’intérêt de l’exémestane.
@ Pour en savoir plus,
cliquez ici, sur « L’hormonothérapie ».
L’aspirine et les
anti-inflammatoires (AINS)
Une étude récemment publiée semble montré
une diminution du risque de développée la maladie chez les femmes prenant
régulièrement de l’aspirine ou des anti-inflammatoires comme l’ibuprofène
---- En résumé…
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Efficacité reconnue
Mastectomie préventive chez les
femmes à très haut risque (mutations BRCA1/BRCA2)
Efficacité probable
Les SERM : tamoxifène ou raloxifène
L’ovariectomie en pré-ménopause chez
les femmes présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2
Une première grossesse avant 25 ans
L’allaitement pendant au moins 6
mois
Efficacité possible
Les inhibiteurs de l’aromatase
L’aspirine et certains
anti-inflammatoires
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Le dépistage et la prévention du cancer du sein
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